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《隨州市城鎮職工基本醫療保險實施細則》共六章 40條，主要包含以下七個方面內容：　　?

一、關于參保對象

（一）本市行政區域內所有用人單位的在職職工和退休人員。

（二）在法定工作年齡內，以非全日制、臨時性和彈性工作等靈活形式就業的人員。

二、關于繳費及個人賬戶的配置　　?

職工醫療保險費由用人單位、職工個人共同繳納。

（一）基本醫療保險

繳費基數：用人單位繳費基數為全體職工工資總額。職工個人繳費基數按本人月平均工資確定，本人月平均工資高于上年度全市在崗職工月平均工資300%的，按300%確定，低于上年度全市在崗職工月平均工資60%的，按60%確定；靈活就業人員繳費基數按上年度全市在崗職工月平均工資的100%確定。繳費費率：用人單位按繳費基數的8.5%繳納，其中在職職工本人按繳費基數的2%繳納；困難企業可按繳費基數的5%繳納，不設醫療保險個人賬戶；靈活就業人員按繳費基數的5%繳納，不設醫療保險個人賬戶。繳費時間：用人單位要按月繳納在職人員和退休人員醫療保險費，單位職工個人應繳的醫療保險費，由用人單位代扣代繳。靈活就業人員按自然年度繳費，每年9月至次年3月底前為繳納次年的醫療保險費期限。

（二）職工大額醫療保險

參加職工醫療保險的人員應同時繳納職工大額醫療保險費，按職工醫療保險繳費基數的0.5%由用人單位隨職工基本醫療保險費一起繳納，靈活就業人員按上年度全市在崗職工平均工資的0.5%由個人隨職工基本醫療保險費一并繳納。

（三）個人賬戶劃入比例

參加職工醫療保險不滿30周歲的職工，其個人賬戶按其繳費基數的3.2%劃入；30周歲至50周歲的職工，其個人賬戶按其繳費基數的3.5%劃入；50周歲以上的職工，其個人賬戶按其繳費基數的3.8%劃入；退休人員個人賬戶按繳費基數的4%劃入。　　?

三、關于待遇保障

（一）住院醫療保險待遇

1.職工基本醫療保險

住院費用起付標準：鄉鎮衛生院及社區衛生服務中心（站）300元；一、二、三級醫療機構分別為400元、600元、800元；轉市外定點醫療機構1200元；轉市外部屬定點醫院1500元；轉省外及其他醫院2000元。

住院費用支付比例（1）《藥品目錄》中甲類藥品和政策內的基本診療項目費用支付95%；（2）《藥品目錄》中乙類藥品和政策內的特殊診療項目（特殊檢查、特殊治療和特殊一次性材料）費用支付80%；（3）進口材料和人血及其制品費用經報備后支付70%；政策外藥品、診療項目和超限額標準等費用全部由個人自費；起付標準以下和最高支付限額以上的醫療費用由個人負擔。（4）中醫適宜技術、中草藥費用在原支付比例的基礎上提高8%，支付比例最高不超過95%。

最高支付限額：職工基本醫療保險最高支付限額為15萬元，超過支付限額以上的部分由大額醫療保險基金支付。

2.大額醫療保險

起付標準：職工當年累計政策范圍內醫療費用達到15萬元以上的，進入大額醫療保險基金支付。支付比例：大額醫療保險的支付比例按照職工基本醫療保險支付同等比例執行。最高支付限額：職工大額醫療保險最高支付限額為政策內費用60萬元，包含重大疾病門診政策內費用。

3.醫療保險二次補償

參保人員一個自然年度內，基本醫療保險政策范圍內住院和門診重大醫療費用個人負擔累計達到6000元（含大額醫療保險，不含基本醫療保險住院起付線和轉外及異地住院個人先行自付的費用）以上，醫保基金按照下列規定給予二次補償：

起付標準：個人負擔在6000元以下部分，由參保人員個人負擔。支付比例：實行“分段計算”報銷，即基本醫療保險政策范圍內自付在6000元以上30000元（含）以下的部分報銷60%；30000元以上100000元（含）以下的部分報銷70%；100000元以上的部分報銷80%。最高支付限額：職工醫保二次補償年度內最高支付限額為30萬元。

（二）職工門診統籌待遇

定點門診就醫醫療費在起付標準以上至年封頂線以下的部分，每日發生在50元以內規定的醫療費用，門診統籌基金支付50%（其中在實行基本藥物制度的鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心（站）的一般診療費統籌基金支付70%）。

（三）職工特殊慢性疾病門診待遇

起付標準：職工醫療保險特殊慢性疾病門診年起付標準為400元。費用限額：職工醫療保險特殊慢性疾病為一種疾病的每月費用限額為400元，每多一個病種每月增加50元。醫療待遇：職工醫療保險享受特殊慢性疾病人員當年起付標準以上，每月在限額以內的政策內費用報銷70%。

（四）職工重大疾病門診待遇

享受職工醫療保險的人員政策范圍內規定的醫療費用按80%的比例從統籌基金支付(組織器官移植術后抗排斥藥費按 90%比例報銷）。

四、關于轉科與轉院

（一）享受醫療保險待遇的人員在定點醫療機構住院期間，因病情需要轉其他科室住院治療的，應在院內辦理轉科手續，各科室發生的醫療費用在出院時一并結算。（二）享受醫療保險待遇的人員確需轉往本市行政區域外住院治療的，須本市行政區域內二級以上定點醫療機構的主治醫師提出申請，報分管院領導同意簽字，并經醫療保險經辦機構審查批準后，方可轉往市外定點醫療機構住院治療。（三）參保人員按規定程序轉市外省內定點醫療機構住院治療，政策范圍內住院費用先自付10%后再按政策標準報銷；轉省外定點醫療機構和其他醫院住院治療，政策范圍內費用先自付20%后再按政策標準報銷；未按規定程序辦理轉診手續的到市外醫療機構住院治療的，政策范圍內費用先自付30%后再按政策標準報銷。

五、關于異地就醫

（一）參保人員因工作需要在異地工作和退休后異地安置、隨子女在異地長期居住在當地住院，應在3日內向參保地醫保經辦機構申報備案，比照市內同級醫療機構享受待遇。

（二）參保人員因探親、旅游等急診及搶救需異地住院，須在住院3日內向參保地醫保經辦機構申報備案，住院政策范圍內費用先自付10%后再按市內同級醫院政策標準報銷。

異地就醫住院人員未按要求向參保地醫保經辦機構申報備案，住院政策范圍內費用參照未按規定辦理轉診手續政策執行。

定點醫療機構是指與醫療保險經辦機構簽訂醫保服務協議或納入全國異地聯網就醫平臺的醫療機構。

六、關于醫療保險關系轉移和接續

參加城鎮職工基本醫療保險人員從市外轉回本市的，轉入的外地實際繳費年限與本地繳費年限合并計算（重復繳費期間的年限不重復計算），累計繳費年限滿25年且在本地實際繳費年限滿10年以上，方可享受退休醫療保險待遇。

七、關于醫療保險繳費年限

（一）設立最低繳費年限。參保人員繳費時間累計計算。參保人員退休時，繳費年限累計滿25年(300個月)以上的不再繳費，享受住院基本醫療保險、大病醫療保險等醫保待遇，按規定配置個人賬戶；退休前累計繳費不滿25年的繼續繳費，退休費高于上年度全市在崗職工平均工資60%的，以實際退休費為基數繳費；退休費等于或低于上年度全市在崗職工平均工資60%的，按上年度全市在崗職工平均工資的60%為基數繳費。

（二）參保職工在辦理退休手續時累計繳費年限不足25年的，可按年度繼續繳納，也可按當年標準一次性躉繳至25年。

（三）參保職工在辦理退休手續時未達到最低繳費年限，又未繼續繳納職工醫療保險費和大額醫療保險費的，終止享受職工醫療保險待遇。

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