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各縣、市、區(qū)人民政府，隨州高新區(qū)、大洪山風景名勝區(qū)管理委員會，市政府各部門：

　　現(xiàn)將《隨州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施細則》印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。

　???????????????????????????????????????????????????? 　　　2018年12月29日

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隨州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施細則

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第一章　總　則

　　第一條　為進一步完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，提高保障能力和服務水平，引導參保人員合理就醫(yī)，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》和《中華人民共和國軍人保險法》等法律、法規(guī)，結合我市實際，制定本實施細則。

　　第二條　本細則適用于全市行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)療保險）、大額醫(yī)療保險和醫(yī)療保險二次補償?shù)取?/p>

　　第三條　市醫(yī)療保險行政主管部門根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展和醫(yī)療保險制度運行情況，對職工醫(yī)療保險繳費比例、大額醫(yī)療保險籌資標準及住院起付標準、最高支付限額、住院醫(yī)療費用支付比例等相關政策需要調(diào)整時，報市人民政府批準后實施。

　　第四條　市醫(yī)療保險行政主管部門對本轄區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施行政管理工作。財政、衛(wèi)計、稅務等相關部門要各司其職、密切配合，共同做好醫(yī)療保險管理和市級統(tǒng)籌工作。

　　各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構負責本級醫(yī)療保險待遇的審核和支付及定點醫(yī)療、藥店服務機構的監(jiān)管和稽核及其他具體業(yè)務辦理等工作。市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構指導各縣、市、區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構的業(yè)務工作。?

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第二章　醫(yī)療保險參保范圍

　　第五條　本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的參保對象為：

　　（一）本市行政區(qū)域內(nèi)所有用人單位的在職職工和退休人員。

　　（二）在法定工作年齡內(nèi)，以非全日制、臨時性和彈性工作等靈活形式就業(yè)的人員。

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第三章　醫(yī)療保險基金的征繳、配置和管理

　　第六條　職工醫(yī)療保險籌資標準

　　（一）職工基本醫(yī)療保險

　　職工醫(yī)療保險費由用人單位、職工個人共同繳納。

　　1．繳費基數(shù)：用人單位繳費基數(shù)為全體職工工資總額。職工個人繳費基數(shù)按本人月平均工資確定，本人月平均工資高于上年度全市在崗職工月平均工資300%的，按300%確定，低于上年度全市在崗職工月平均工資60%的，按60%確定；靈活就業(yè)人員繳費基數(shù)按上年度全市在崗職工月平均工資的100%確定。

　　2．繳費費率：用人單位按繳費基數(shù)的8.5%繳納，其中在職職工本人按繳費基數(shù)的2%繳納；困難企業(yè)可按繳費基數(shù)的5%繳納，不設醫(yī)療保險個人賬戶；靈活就業(yè)人員按繳費基數(shù)的5%繳納，不設醫(yī)療保險個人賬戶。

　　3．繳費時間：用人單位要按月繳納在職人員和退休人員醫(yī)療保險費，單位職工個人應繳的醫(yī)療保險費，由用人單位代扣代繳。靈活就業(yè)人員按自然年度繳費，每年9月至次年3月底前為繳納次年的醫(yī)療保險費期限。

　　（二）職工大額醫(yī)療保險

　　參加職工醫(yī)療保險的人員應同時繳納職工大額醫(yī)療保險費，按職工醫(yī)療保險繳費基數(shù)的0.5%由用人單位隨職工基本醫(yī)療保險費一起繳納，靈活就業(yè)人員按上年度全市在崗職工平均工資的0.5%由個人隨職工基本醫(yī)療保險費一并繳納。

　　第七條　職工醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結合，由統(tǒng)籌基金和個人賬戶構成。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構應當及時為參保人員辦理醫(yī)療保險參保手續(xù)。

　　第八條　個人賬戶劃入比例

　　參加職工醫(yī)療保險不滿30周歲的職工，其個人賬戶按其繳費基數(shù)的3.2%劃入；30周歲至50周歲的職工，其個人賬戶按其繳費基數(shù)的3.5%劃入；50周歲以上的職工，其個人賬戶按其繳費基數(shù)的3.8%劃入；退休人員個人賬戶按繳費基數(shù)的4%劃入。

　　第九條　醫(yī)保經(jīng)辦機構按照政策規(guī)定，根據(jù)用人單位繳納的醫(yī)療保險費情況配置醫(yī)療保險個人賬戶后，其余部分全部劃入醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。

　　第十條　國家公務員在參加職工醫(yī)療保險的基礎上享受公務員醫(yī)療補助。1—6級傷殘軍人在參加職工醫(yī)療保險同時享受傷殘軍人醫(yī)療補助。具體辦法由市醫(yī)療保險行政主管部門根據(jù)上級有關政策另行制定。

　　第十一條　職工醫(yī)療保險個人賬戶本金和利息歸個人所有，累計儲存，可以結轉(zhuǎn)使用和依法繼承。辦理異地就醫(yī)手續(xù)的退休人員經(jīng)本人申報可將余額轉(zhuǎn)入養(yǎng)老保險社發(fā)賬戶。

　　個人賬戶不足支付的由個人負擔。

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第四章　醫(yī)療保險待遇、結算和管理

　　第十二條　以單位建制參加職工醫(yī)療保險人員從繳納醫(yī)療保險費的次月起，依照本細則規(guī)定享受醫(yī)療保險待遇；以靈活就業(yè)人員身份首次參加職工醫(yī)療保險的，從繳納醫(yī)療保險費之日起滿6個月后享受醫(yī)療保險待遇。

　　凡未按規(guī)定繳納職工醫(yī)療保險費或緩繳協(xié)議期滿仍未繳費的，從欠費的次月起停止享受醫(yī)療保險待遇，按規(guī)定繳納醫(yī)療保險費后，從次月起享受醫(yī)療保險待遇。以靈活就業(yè)人員身份在6個月以內(nèi)續(xù)保的，當年正常享受醫(yī)保待遇；在12個月以內(nèi)續(xù)保的，從繳費后次月起享受醫(yī)保待遇；超過12個月續(xù)保的，按靈活就業(yè)人員首次參保執(zhí)行待遇。

　　參保人員欠繳醫(yī)療保險費超過6個月以上的，欠費期間特殊慢性疾病門診、門診統(tǒng)籌等所發(fā)生的醫(yī)療費用醫(yī)保基金不予支付。

　　第十三條　大額醫(yī)療保險費隨職工基本醫(yī)療保險費同步繳納，同步享受大額醫(yī)療保險待遇。

　　第十四條　醫(yī)療保險基金使用范圍

　　（一）統(tǒng)籌基金使用范圍：

　　醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的使用，必須同時具備以下條件：

　　1．在定點醫(yī)療機構發(fā)生的住院醫(yī)療費用（包括急診搶救）、重大疾病和特殊慢性疾病門診醫(yī)療費用；

　　2．符合基本醫(yī)療保險《藥品目錄》、診療項目和醫(yī)療服務設施范圍；

　　3．起付標準以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費用；

　　4．符合門診統(tǒng)籌條件的醫(yī)療費用。

　　（二）個人賬戶使用范圍：

　　1．在定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)的醫(yī)療費用；

　　2．在定點零售藥店購藥的費用；

　　3．在定點醫(yī)療機構門診和特殊慢性疾病門診個人負擔的費用；

　　4．在定點醫(yī)療機構住院結算時由個人負擔的醫(yī)療費用。

　　第十五條　住院醫(yī)療保險待遇

　　（一）職工基本醫(yī)療保險

　　1．住院費用起付標準：

　　鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）300元；

　　一級醫(yī)療機構400元；

　　二級醫(yī)療機構600元；

　　三級醫(yī)療機構800元；

　　轉(zhuǎn)市外定點醫(yī)療機構1200元；

　　轉(zhuǎn)市外部屬定點醫(yī)院1500元；

　　轉(zhuǎn)省外及其他醫(yī)院2000元。

　　辦理了異地居住手續(xù)的退休人員在居住地省（直轄市）級以下定點各級別醫(yī)療機構住院，起付標準按以上相應級別對待，在省（直轄市）級醫(yī)療機構住院，起付標準按轉(zhuǎn)外住院執(zhí)行。

　　在同一結算年度內(nèi)多次住院的，每增加一次住院，起付標準遞減100元，但最低不少于300元。

　　2．住院費用支付比例

　　在定點醫(yī)療機構住院的費用，基本醫(yī)療保險在起付標準以上、最高支付限額以內(nèi)的，按以下比例從基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金中支付：

　　（1）《藥品目錄》中甲類藥品和政策內(nèi)的基本診療項目費用支付95%；

　　（2）《藥品目錄》中乙類藥品和政策內(nèi)的特殊診療項目（特殊檢查、特殊治療和特殊一次性材料）費用支付80%；

　　（3）進口材料和人血及其制品費用經(jīng)報備后支付70%；

　　政策外藥品、診療項目和超限額標準等費用全部由個人自費；起付標準以下和最高支付限額以上的醫(yī)療費用由個人負擔。

　　（4）中醫(yī)適宜技術、中草藥費用在原支付比例的基礎上提高8%，支付比例最高不超過95%。

　　3．最高支付限額：

　　職工基本醫(yī)療保險最高支付限額為15萬元，超過支付限額以上的部分由大額醫(yī)療保險基金支付。

　　（二）大額醫(yī)療保險

　　1．起付標準：

　　職工當年累計政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用達到15萬元以上的，進入大額醫(yī)療保險基金支付。

　　2．支付比例：

　　大額醫(yī)療保險的支付比例按照職工基本醫(yī)療保險支付同等比例執(zhí)行。

　　3．最高支付限額：

　　職工大額醫(yī)療保險最高支付限額為政策內(nèi)費用60萬元，包含重大疾病門診政策內(nèi)費用。

　　超過職工大額醫(yī)療支付限額以上的醫(yī)療費用大額醫(yī)療保險基金不予支付。

　　（三）醫(yī)療保險二次補償

　　參保人員一個自然年度內(nèi)，基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)住院和門診重大醫(yī)療費用個人負擔累計達到6000元（含大額醫(yī)療保險，不含基本醫(yī)療保險住院起付線和轉(zhuǎn)外及異地住院個人先行自付的費用）以上，醫(yī)保基金按照下列規(guī)定給予二次補償：

　　1．起付標準：個人負擔在6000元以下部分，由參保人員個人負擔。

　　2．支付比例：實行“分段計算”報銷，即基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)自付在6000元以上30000元（含）以下的部分報銷60%；30000元以上100000元（含）以下的部分報銷70%；100000元以上的部分報銷80%。

　　3．最高支付限額：職工醫(yī)保二次補償年度內(nèi)最高支付限額為30萬元。

　　第十六條　門診統(tǒng)籌

　　職工基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌以收定支，待遇低水平起步，今后根據(jù)門診統(tǒng)籌資金運行情況逐步調(diào)整提高待遇水平。

　　職工醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌實行定點就醫(yī)，享受醫(yī)療保險待遇的人員，原則上選擇居住地的一所社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）或一級定點醫(yī)院為定點醫(yī)療機構，在院（校）學生可選擇在該院（校）條件具備的附屬醫(yī)院或衛(wèi)生所（室）就醫(yī)。所在居住地無社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）或一級定點醫(yī)療機構的，可定點到附近的二級定點醫(yī)療機構就醫(yī)。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構通過與承擔門診統(tǒng)籌的定點醫(yī)療機構簽訂醫(yī)療服務協(xié)議確定管理和結算辦法。

　　門診統(tǒng)籌限于使用國家基本藥品、《藥品目錄》內(nèi)甲類藥品，《湖北省醫(yī)療保險、生育保險診療項目、服務設施和支付標準目錄》的甲類診療項目。

　　（一）門診統(tǒng)籌基金：從職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金中按15%左右劃入，建立門診統(tǒng)籌基金。門診統(tǒng)籌基金單獨建賬、單獨核算、單獨管理。

　　（二）最高支付限額：門診統(tǒng)籌設立起付標準和最高支付限額，當年起付標準100元以上，最高支付限額600元以內(nèi)的政策內(nèi)醫(yī)療費用按規(guī)定比例報銷。

　　（三）門診統(tǒng)籌待遇：定點門診就醫(yī)醫(yī)療費在起付標準以上至年封頂線以下的部分，每日發(fā)生在50元以內(nèi)規(guī)定的醫(yī)療費用，門診統(tǒng)籌基金支付50%（其中在實行基本藥物制度的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）的一般診療費統(tǒng)籌基金支付70%）。

　　參加職工基本醫(yī)療保險的人員在住院期間不享受門診統(tǒng)籌待遇。

　　第十七條　特殊慢性疾病門診管理

　　經(jīng)審核確認符合特殊慢性疾病條件的參加職工基本醫(yī)療保險人員，可申請享受特殊慢性疾病門診醫(yī)療待遇。

　　（一）特殊慢性疾病病種：腦血管意外后遺癥、高血壓病（伴有心、腦、腎等重要器官損害）、冠心病、糖尿病（伴并發(fā)癥）、慢性腎功能不全、惡性腫瘤（包括白血病）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森氏病、重癥肌無力、晚期肝硬化、精神分裂癥、癲癇、器質(zhì)性心臟病（伴二度心衰）、慢性阻塞性肺病（重度）、再生障礙性貧血、類風濕性關節(jié)炎（含強直性脊柱炎）、慢性重癥肝炎抗病毒治療等。

　　（二）申請鑒定程序：特殊慢性疾病每年組織鑒定一次，申請人填寫《隨州市醫(yī)療保險特殊慢性疾病鑒定表》，持出院記錄、醫(yī)學診斷證明等相關資料，參加醫(yī)療保障部門組織的醫(yī)學鑒定，對符合標準的人員，頒發(fā)《特殊慢性疾病證》。

　　（三）門診就醫(yī)管理：享受醫(yī)療保險待遇的人員在有效期限內(nèi)，本人持“社會保障卡”、《特殊慢性疾病證》到指定的定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)，可按規(guī)定享受特殊慢性疾病門診醫(yī)療待遇。

　　（四）起付標準：職工醫(yī)療保險特殊慢性疾病門診年起付標準為400元。

　　（五）費用限額：職工醫(yī)療保險特殊慢性疾病為一種疾病的每月費用限額為400元，每多一個病種每月增加50元。

　　（六）醫(yī)療待遇：職工醫(yī)療保險享受特殊慢性疾病人員當年起付標準以上，每月在限額以內(nèi)的政策內(nèi)費用報銷70%。

　　參保人員在住院期間不享受特殊慢性疾病門診待遇。

　　第十八條　重大疾病門診管理

　　參加職工基本醫(yī)療保險人員符合重大疾病門診管理條件的，可申請享受重大疾病門診待遇。

　　（一）重大疾病門診管理病種：組織器官移植術后抗排斥藥費（包括抗排斥藥血濃度監(jiān)測費、肝腎功能檢查費、尿液檢查費等），尿毒癥透析治療費（包括促紅素和低分子肝素），惡性腫瘤（含白血病）放化療費（不含輔助治療藥物），血友病及地中海貧血使用凝血因子或輸血的費用等。

　　（二）重大疾病的申報備案：符合條件的參保人員持二級以上定點醫(yī)院的住院病歷資料到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構申報，經(jīng)審核備案后，在指定的定點醫(yī)療機構（組織器官移植術后抗排斥藥可在指定的藥店）發(fā)生規(guī)定的醫(yī)療費用納入統(tǒng)籌基金支付。

　　（三）醫(yī)療待遇：享受職工醫(yī)療保險的人員政策范圍內(nèi)規(guī)定的醫(yī)療費用按80%的比例從統(tǒng)籌基金支付(組織器官移植術后抗排斥藥費按 90%比例報銷）。

　　參保人員在住院期間不享受重大疾病門診待遇。

　　第十九條　轉(zhuǎn)科與轉(zhuǎn)院

　　（一）享受醫(yī)療保險待遇的人員在定點醫(yī)療機構住院期間，因病情需要轉(zhuǎn)其他科室住院治療的，應在院內(nèi)辦理轉(zhuǎn)科手續(xù)，各科室發(fā)生的醫(yī)療費用在出院時一并結算。

　　（二）享受醫(yī)療保險待遇的人員確需轉(zhuǎn)往本市行政區(qū)域外住院治療的，須本市行政區(qū)域內(nèi)二級以上定點醫(yī)療機構的主治醫(yī)師提出申請，報分管院領導同意簽字，并經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構審查批準后，方可轉(zhuǎn)往市外定點醫(yī)療機構住院治療。

　　（三）參保人員按規(guī)定程序轉(zhuǎn)市外省內(nèi)定點醫(yī)療機構住院治療，政策范圍內(nèi)住院費用先自付10%后再按政策標準報銷；轉(zhuǎn)省外定點醫(yī)療機構和其他醫(yī)院住院治療，政策范圍內(nèi)費用先自付20%后再按政策標準報銷；未按規(guī)定程序辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的到市外醫(yī)療機構住院治療的，政策范圍內(nèi)費用先自付30%后再按政策標準報銷。

　　第二十條　異地就醫(yī)管理

　　（一）參保人員因工作需要在異地工作和退休后異地安置、隨子女在異地長期居住在當?shù)刈≡海瑧?日內(nèi)向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構申報備案，比照市內(nèi)同級醫(yī)療機構享受待遇。

　　（二）參保人員因探親、旅游等急診及搶救需異地住院，須在住院3日內(nèi)向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構申報備案，住院政策范圍內(nèi)費用先自付10%后再按市內(nèi)同級醫(yī)院政策標準報銷。

　　異地就醫(yī)住院人員未按要求向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構申報備案，住院政策范圍內(nèi)費用參照未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)政策執(zhí)行。

　　定點醫(yī)療機構是指與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構簽訂醫(yī)保服務協(xié)議或納入全國異地聯(lián)網(wǎng)就醫(yī)平臺的醫(yī)療機構。

　　第二十一條　醫(yī)療保險關系轉(zhuǎn)移和接續(xù)

　　參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險人員從市外轉(zhuǎn)回本市的，轉(zhuǎn)入的外地實際繳費年限與本地繳費年限合并計算（重復繳費期間的年限不重復計算），累計繳費年限滿25年且在本地實際繳費年限滿10年以上，方可享受退休醫(yī)療保險待遇。

　　參加職工醫(yī)療保險人員與用人單位解除勞動關系后，可按靈活就業(yè)人員繼續(xù)參加職工醫(yī)療保險，也可選擇參加居民醫(yī)療保險。參保人員在同一時間內(nèi)繳納了城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的，醫(yī)療保險待遇不能重復享受。

　　《中華人民共和國軍人保險法》實施以前軍人服現(xiàn)役年限視同職工基本醫(yī)療保險繳費年限，與入伍前和退出現(xiàn)役后參加職工基本醫(yī)療保險的實際繳費年限合并計算。

　　第二十二條　職工醫(yī)療保險繳費年限

　　（一）設立最低繳費年限。參保人員繳費時間累計計算。參保人員退休時，繳費年限累計滿25年(300個月)以上的不再繳費，享受住院基本醫(yī)療保險、大病醫(yī)療保險等醫(yī)保待遇，按規(guī)定配置個人賬戶；退休前累計繳費不滿25年的繼續(xù)繳費，退休費高于上年度全市在崗職工平均工資60%的，以實際退休費為基數(shù)繳費；退休費等于或低于上年度全市在崗職工平均工資60%的，按上年度全市在崗職工平均工資的60%為基數(shù)繳費。

　　（二）參保職工在辦理退休手續(xù)時累計繳費年限不足25年的，可按年度繼續(xù)繳納，也可按當年標準一次性躉繳至25年。

　　（三）參保職工在辦理退休手續(xù)時未達到最低繳費年限，又未繼續(xù)繳納職工醫(yī)療保險費和大額醫(yī)療保險費的，終止享受職工醫(yī)療保險待遇。

　　第二十三條　享受醫(yī)療保險待遇的人員到定點醫(yī)療機構就醫(yī)或到定點零售藥店購藥時，必須持本人“社會保障卡”。定點醫(yī)療機構或定點零售藥店接診時，應認真核實確認執(zhí)卡人身份后，方可就醫(yī)、購藥，通過醫(yī)療保險網(wǎng)絡結算。

　　第二十四條　定點醫(yī)療機構對享受醫(yī)療保險待遇的人員，確認患有符合基本醫(yī)療保險住院條件的疾病，應及時安排住院治療。定點醫(yī)療機構應當在參保人員入院3日內(nèi)報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構審核。

　　第二十五條　定點醫(yī)療機構的醫(yī)務人員應對享受醫(yī)療保險待遇的患者因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥，保證醫(yī)療安全。對符合出院條件的患者，及時辦理出院手續(xù)，并通過醫(yī)療保險網(wǎng)絡即時結算。享受醫(yī)療保險待遇的患者在住院期間應遵守醫(yī)院制度，配合醫(yī)療機構接受治療，不得點名檢查、點名開藥。

　　定點醫(yī)療機構臨床醫(yī)師實行醫(yī)療保險處方權管理制度，取得醫(yī)療保險處方權的醫(yī)師方可為參保人員提供醫(yī)療服務。醫(yī)師醫(yī)療保險處方權管理辦法由市醫(yī)療保險行政主管部門另行制定。

　　第二十六條　定點醫(yī)療服務機構應定期將參保人員的醫(yī)療費用等規(guī)定的相關資料整理匯總后報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構審核結算，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構審核后應及時按服務協(xié)議支付醫(yī)療費用。定點醫(yī)療服務機構對醫(yī)療保險經(jīng)辦機構日常管理和審核中發(fā)現(xiàn)的問題，要認真整改、及時糾正，并按有關政策和服務協(xié)議認真落實。

　　第二十七條　市醫(yī)療保險行政主管部門組織經(jīng)辦機構，每年對定點醫(yī)療、藥店服務機構的醫(yī)療保險管理和服務等情況組織考核或評審一次，考核評審結果與其定點醫(yī)療、藥店服務機構醫(yī)療費用的結算掛鉤，并向社會公布。

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第五章　法律責任

　　第二十八條　用人單位不為職工辦理參加醫(yī)療保險登記的，由醫(yī)療保險行政部門依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》第八十四條規(guī)定，責令限期改正；逾期不改正的，對用人單位處應繳醫(yī)療保險費數(shù)額一倍以上三倍以下的罰款，對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員處500元以上3000元以下罰款。

　　第二十九條　用人單位未按時足額繳納醫(yī)療保險費的，由醫(yī)療保險費征收機構依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》第八十六條規(guī)定，責令限期繳納或者補足，并自欠繳之日起，按日加收萬分之五的滯納金；逾期仍不繳納的，由有關行政部門處欠繳數(shù)額一倍以上三倍以下的罰款。

　　第三十條　醫(yī)療保險經(jīng)辦機構以及醫(yī)療機構、藥品經(jīng)營單位等醫(yī)療保險服務機構以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險基金支出的，由醫(yī)療保險行政部門依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》第八十七條規(guī)定，責令退回騙取的醫(yī)療保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；屬于定點醫(yī)療、藥店服務機構的，解除服務協(xié)議；直接負責的主管人員和其他直接責任人員是醫(yī)保服務醫(yī)生的，依法終止其醫(yī)保服務醫(yī)生資格。

　　第三十一條　以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險待遇的，由醫(yī)療保險行政部門依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》第八十八條規(guī)定，責令退回騙取的醫(yī)療保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。

　　第三十二條　醫(yī)療保險經(jīng)辦機構及其工作人員有下列行為之一的，由醫(yī)療保險行政部門依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》第八十九條規(guī)定，責令其改正；給醫(yī)療保險基金、用人單位或者個人造成損失的，依法承擔賠償責任；對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分：

　　（一）未履行社會保險法定職責的；

　　（二）未將社會保險基金存入財政專戶的；

　　（三）克扣或者拒不按時支付醫(yī)療保險待遇的；

　　（四）丟失或者篡改繳費記錄、享受醫(yī)療保險待遇記錄等醫(yī)療保險數(shù)據(jù)、個人權益記錄的；

　　（五）有違反社會保險法律、法規(guī)的其他行為的。

　　第三十三條　醫(yī)療保險費征收機構擅自更改醫(yī)療保險費繳費基數(shù)、費率，導致少收或者多收醫(yī)療保險費的，由有關行政部門依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》第九十條規(guī)定，責令其追繳應當繳納的醫(yī)療保險費或者退還不應當繳納的醫(yī)療保險費；對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分。

　　第三十四條　違反《中華人民共和國社會保險法》規(guī)定，匿名、轉(zhuǎn)移、侵占、挪用醫(yī)療保險基金或者違規(guī)投資運營的，由醫(yī)療保險行政部門、財政部門、審計機關依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》第九十一條規(guī)定，責令追回；有違法所得的，沒收違法所得；對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分。

　　第三十五條　醫(yī)療保險行政部門和其他有關行政部門、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構、醫(yī)療保險費征收機構及其工作人員泄露用人單位和個人信息的，依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》第九十二條規(guī)定，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分；給用人單位或者個人造成損失的，應當承擔賠償責任。

　　第三十六條　國家工作人員在醫(yī)療保險管理、監(jiān)督工作中濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的，依法給予處分。

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第六章　附　則

　　第三十七條　本細則實施后，國家、省對醫(yī)療保險政策有調(diào)整的，由市醫(yī)療保險行政主管部門對本細則進行相應調(diào)整，報市人民政府批準后執(zhí)行。原醫(yī)療保險政策與本細則不一致的，以本細則為準。

　　第三十八條??當縣（市、區(qū)）醫(yī)保基金低于安全線以下時，經(jīng)當?shù)厝嗣裾猓瑘箅S州市人民政府備案，可作適當政策調(diào)整。

　　第三十九條　本細則由市醫(yī)療保險行政主管部門負責解釋。

　　第四十條　本細則有效期5年，自2019年1月1日起施行。