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對市五屆人大一次會議第46號建議的答復

靳明享代表：

您提出的“關于交通事故受害者致殘、致貧，受害者如何才能享受基本醫療保險基金先行支付政策的建議”收悉，現答復如下：

一、關于醫保基金不予支付范圍

《中華人民共和國社會保險法》第三章第三十條規定：“下列醫療費用不納入基本醫療保險基金支付范圍：（一）應當從工傷保險支付的；（二）應當由第三人負擔的；（三）應當由公共衛生負擔的；（四）在境外就醫的。醫療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫療保險先行支付。基本醫療保險基金先行支付后，有權向第三人追償。”交通事故受害者醫療費用應由第三人負擔，醫保基金不予支付。

二、關于先行支付存在的問題

關于《中華人民共和國社會保險法》規定的“第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫療保險先行支付。基本醫療保險基金先行支付后，有權向第三人追償”問題，經請示省局，目前，在全省還沒有醫保基金先行支付先例，落實社會保險基金先行支付缺乏實踐經驗，且社會保險基金先行支付后對第三人的追償執行難度較大，存在基金流失風險。

三、關于我市城鄉居民醫保基金收支情況

連續四年，我市城鄉居民參保人數逐年遞減，由2019年的187.7萬人到2022年的173萬人，四年減少14.7萬人，醫保基金收入對應減少，但醫療費用持續上漲，導致醫保基金呈現赤字。2021年，全市城鄉居民醫保基金收入160174萬元，支出166454萬元，基金超支4424萬元（曾都超支3043萬元，廣水超支1553萬元，隨縣結余172萬元）。按照醫保基金總額預算方案，縣市區醫保基金總預算139218萬元，實際支出費用166454萬元，以總額預算口徑計算超支27236萬元（曾都超支8770萬元、隨縣超支9801萬元、廣水超支8665萬元）。

四、關于公安部門目前采取的救助方式

目前，市公安局采取的救助方式是對交通事故受害人的搶救費用超過交強險責任限額的、肇事機動車未參加交強險的、機動車肇事后逃逸的，及時向救助基金主管部門（市財政局）申請，為交通事故受害人墊付喪葬費、部分或全部搶救費用；向致人重傷或者死亡的交通事故的肇事者逃逸，且受害人及其家屬無勞動能力、無生活來源，難以維持正常生活的受害人或者近親屬，給予1萬元的困難救助，保障交通事故受害人依法及時得到社會救助，對事故受害人因交通事故致貧、返貧起到了一定緩解作用。

五、關于交通事故社會救助基金

為進一步用好交通事故社會救助基金，充分發揮其在扶危濟困、促進社會和諧方面的積極作用，2022年1月，省財政廳在《湖北省道路交通事故社會救助基金實施辦法（征求意見）》中，將第十四條“救助基金一般墊付受害人自接受搶救之時起72小時內的搶救費用。受傷人員經搶救在72小時內病情穩定的，后續治療費用不予墊付”更改為“救助基金一般墊付受害人自接受搶救之時起7日內的搶救費用，特殊情況下超過7日的搶救費用，由醫療機構書面說明理由。墊付的搶救費用最高不得超過10萬元，搶救費用超過10萬元的，搶救費用墊付申請應當報請當地衛生主管部門審核同意后，提交本級救助基金協調機構協調會議審核。”將“原事故受害人（事故中不負責任）”變更為“機動車發生道路交通事故造成人身傷亡的人員”，將受害人全部或部分死亡賠償金納入墊付范圍，合理延長搶救費墊付時間，提高最高搶救費限額，使需要救助的受害人得到有效幫扶和救助。

對于您提出的“關于交通事故受害者致殘、致貧，受害者如何才能享受基本醫療保險基金先行支付政策的建議”，參照十三屆全國人大二次會議第2592號“先看病后付錢、無力支付政府買單”建議答復（醫保函〔2019〕94號）“考慮到近年來，隨著人口老齡化進程加速，慢性病發病率上升，新藥物新技術等不斷推出。醫保基金支出壓力增大，存在基金收支不平衡、赤字日益突出等問題。若明確患者無力支付的醫療費用均由醫保買單，將進一步增加基金支出壓力，追償也存在難度。我們將會同有關部門進行深入調研論證后，再作考慮。”從國家、省級到市州，均無先行支付先例，結合我市實際，后期我們將會同相關部門進行深入調研論證后，再作考慮。

感謝您對醫療保障工作的大力支持！

隨州市醫療保障局

2022年6月6日