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2022年9月22日,隨州市人民政府印發(fā)《隨州市職工基本醫(yī)療保險普通門診共濟保障實施細則》(隨政辦發(fā)〔2022〕26號)，自2022年12月31日起,全市執(zhí)行新的職工醫(yī)保個人賬戶和普通門診報銷政策,推動職工醫(yī)保門診保障由個人積累式保障模式,轉(zhuǎn)向社會互助共濟保障模式。現(xiàn)就有關(guān)政策知識問答梳理如下:

一、 職工醫(yī)保門診共濟保障的概念是什么?

答：職工醫(yī)保普通門診共濟保障是指通過調(diào)整職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和改進個人賬戶計入辦法，實施職工普通門診醫(yī)療費用互助共濟,提高職工醫(yī)保基金使用效率和參保人員的門診待遇水平。

二、哪些人群可享受職工醫(yī)保普通門診共濟保障待遇?

答：?參加職工醫(yī)保的用人單位職工、退休人員和靈活就業(yè)人員均可享受職工醫(yī)保普通門診共濟保障。

三、職工醫(yī)保個人賬戶有何變化?

答：實施職工醫(yī)保普通門診共濟保障后,個人賬戶有以下3方面的變化。? ???

（一）調(diào)整在職繳費人員的個人賬戶配置額度。在職職工個人賬戶月計入標準為本人參保繳費月基數(shù)的2%，即個人繳納部分計入個人賬戶，單 位繳納部分全部計入統(tǒng)籌基金。? ???

（二）調(diào)整退休人員的個人賬戶配置額度。2023年度退休人員按每人每月不高于70元定額配置個人賬戶。? ??

????（三）擴大個人賬戶使用范圍。主要用于支付參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用；在實現(xiàn)信息系統(tǒng)支撐的前提下，實現(xiàn)個人賬戶可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用或購藥等；探索個人賬戶用于參保人員本人及其配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、職工大額醫(yī)療費用補助、長期護理保險、惠隨保等的個人繳費，以及退休時未達到職工醫(yī)保最低繳費年限的繳費。

四、普通門診報銷范圍有哪些？

答：職工醫(yī)保參保人員在我市定點門診醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的屬于醫(yī)療保險藥品、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準目錄范圍內(nèi)的普通門診（含急診）醫(yī)療費用，由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。

五、普通門診費用報銷標準如何？

答：一個自然年度內(nèi)(1月1日至12月31日)，參保人員普通門診政策內(nèi)醫(yī)療費用，累計超過門診報銷起付線以上部分，按以下規(guī)定報銷:? ???

——起付線。在職人員500元、退休人員400元。? ???

——報銷比例。按照醫(yī)療機構(gòu)級別,一級（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）80%，二級70% ,三級60%，其中，退休人員支付比例提高5%。? ???

——封頂線。在職人員1300元、退休人員1600元。

六、如何報銷普通門診費用？

答：參保人員持社保卡或醫(yī)保電子憑證在定點門診醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)， 發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用，直接在醫(yī)院或藥店前臺按規(guī)定比例報銷，無需個人墊支或來回跑路報銷。

七、在藥店購藥費用可以納入報銷嗎？

答：待醫(yī)保系統(tǒng)完善后，參保人員憑定點醫(yī)療機構(gòu)處方可在醫(yī)保部門指定的定點藥店購藥，外配購藥的報銷比例按為其出具處方的定點醫(yī)療機構(gòu)級別執(zhí)行。

八、普通門診也有待遇等待期嗎？

答：參保人員首次參保或欠費停保，其普通門診等待期與住院醫(yī)療待遇等待期保持一致。

九、異地門診就醫(yī)時，門診費用可否報銷？

答：異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員可辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，在異地開通聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的普通門診費用，按我市普通門診待遇標準直接結(jié)算。在異地未開通聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的普通門診費用不納入基金支付范圍。

十、住院期間，可享受普通門診統(tǒng)籌待遇嗎？

答：參保人員住院期間，可享受與住院疾病無關(guān)的普通門診統(tǒng)籌待遇。

十一、普通門診、門診慢特病、“雙通道”藥品門診均屬門診就醫(yī)購藥，可否同時享受？

答：普通門診費用不納入門診慢特病支付范圍，門診慢特病費用不納入普通門診統(tǒng)籌支付范圍。對“雙通道”藥品和參照“雙通道”管理的藥品，按“雙通道”藥品待遇政策執(zhí)行。

十二、參保人員享受門診慢特病和“雙通道”藥品的個人支付部分，能否納入普通門診報銷范圍？

答：普通門診統(tǒng)籌的最高支付限額與住院、門診慢性病和特殊疾病（統(tǒng)稱門診慢特病）、國家醫(yī)保談判藥品的最高支付限額分別控制，合并計入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額。一個自然年度內(nèi)普通門診統(tǒng)籌最高支付限額僅限于當年使用，不得結(jié)轉(zhuǎn)累加到下一年度。參保人員享受門診慢特病和“雙通道”藥品的個人支付部分，不納入普通門診報銷范圍，可使用個人賬戶支付。

十三、按單建統(tǒng)籌方式參加職工醫(yī)保,如何享受職工醫(yī)保普通門診共濟保障待遇？

答：以單建統(tǒng)籌方式參加職工醫(yī)保的人員繳費費率調(diào)整為單位繳費費率，同步享受職工普通門診共濟保障待遇。

十四、哪些情況下發(fā)生的門診醫(yī)療費用不予報銷？

答：（一） 醫(yī)療保險基金支付范圍以外的醫(yī)療費用；? ??

（二） 醫(yī)療保險基金支付范圍以內(nèi)應(yīng)當由個人先行自付的醫(yī)療費用;? ??

（三）參保人員或其用人單位未按參保繳費相關(guān)規(guī)定按時繳費發(fā)生的門診費用；? ? （四）非定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診費用；??? ? （五）其他不符合醫(yī)保政策規(guī)定的醫(yī)療費用。